川西市萩原台の頭司歯科口腔外科クリニック

TEL:0120-487-611

ご予約

ご予約をご希望の方は、お電話、または下記フォームにてお願いします。

TEL:0120-487-611

当サイトの個人情報の取扱いに関しましては、個人情報保護方針をご覧下さい。
【携帯電話のメールアドレスで初診のご予約をされる方へ】

※折り返しのご連絡は、休診日などをはさむ場合、返事にお時間をいただく場合がありますので、予めご了承ください。

■当院のご利用
■お名前(必須)
■フリガナ(必須)
■ご年齢(必須)
■ご住所

※郵便番号を半角英数で入力していただくと、自動的に入力されます。

郵便番号: 〒

ご住所: 

■電話番号(必須)
■Eメール(必須)
■Eメール(確認用)
■どうなされましたか?

※あてはまるところにすべてチェックを入れてください。

※その他の項目をチェックされた方は下記に内容をご入力ください。

▼治療に関するお問い合せなどがございましたらご記入ください。

■診療予約をご希望の方は、ご希望の時間帯をお選びください。
※第3希望日までご指定ください。
●午前診療 9:30~13:00
●午後診療 14:30~19:00
★…土曜午後は14:30~18:00まで (休診日:日曜、祝日)
※臨時休診、夏季・年末年始の休診日は、お知らせでご確認お願いいたします。

■第1希望日
■第2希望日
■第3希望日

※このフォームから送信いただいた時点でご予約はまだ確定しておりません。担当者からの連絡をお待ちください。
※また、ご予約の確認のためにお電話を差し上げる場合がございます。ご了承ください。

携帯電話(ガラケー)をお使いの方は、機種によってはフォームをご利用いただけない場合があります。その際は、直接クリニックまでお電話下さい。
TEL:0120-487-611

「受信拒否設定」を解除するか、下記ドメインを受信許可してください。
zussyoral.com

対応していただかないと、自動返信メールや医院からのメールが届かないのでよろしくお願いいたします。
※受信拒否設定方法の詳細は以下をご参照ください。

閉じる